Текстом (с вкраплениями). 
                                                        А Н К Е Т А
                               вступающего кандидатом в члены ВКПб
Первичная парторганизация 
 104 отд. моториз. понтонно.мостовой б-н район, город                                               обл, края, республики 
1. Фамилия  
Золотарев       Имя   
Семен       Отчество   
 Алексеевич2. Пол   
мужск    3. Год и месяц рождения  
февр 1921 4. Национальность 
Русский 5.Родной язык 
Русский6. Место рождения 
станица Удобная, Удобненского р-на  Краснодарского края7. Занятие     ( а)до 1917 г.       
Крестьянин середняк   родителей  ( б)после 1917 г.  
Крестьянин середняк  с 1929 г. колхозник8. Соц. положение 
 учащийся   9.Пребывание в ВЛКСМ  с 
1938 по    10.Образование - в каких учебных заведениях учился, где, когда, окончил ли  
Окончил 10 классов в 1941 году в станице  Удобная, Удобненского р-на, Краснодарского края
11. Где учится в настоящее время  ___________________________
12. Основная профессия (  а) по образованию  
  не имеет    стаж       лет
     и специальность        (  б) по стажу работы  --------------------------     стаж       лет
                                                        Оборотная сторона
14. Какое участие принимает в работе советов, профсоюзов, комсомола, колхозов и т.д.   
член КСМ бюро б-на    агитатор15. Имеет ли ученые труды и изобретения (какие и к каму периоду относятся)     
 не имеет16. Какими языками (иностранными и народов СССР) свободно владеет    
не владеет17. Какие имеет награды и премии (за что, кем и когда выданы)  
Медаль За оборону Сталинграда  Указ Президиума Верх.Совета СССР от 22-12-1942 года18. Был ли в Красной Армии, в качестве кого и участвовал ли в боях  
 участвовал на фронтах Отечественной войны  мл.сержант  ком.отд.19. Был ли в старой армии, когда в качестве кого (чин)   
не служил20. Служил ли в армиях и  отрядах, боровшихся против советской власти (каких, когда, где и в качестве кого)  
не служил21. Состоял ли в братских компартиях (каких, когда, где)  
не состоял22. Состоял ли в ВКП(б) раньше  (когда, причины выбытия)  
не состоял23. Состоял ли в других партиях (каких, когда, где)  
не состоял24. Участвовал ли в оппозициях и антипартийных группировках (каких, когда, где)  
не участвовал25. Привлекался ли к уголовной ответственности органами соввласти  (когда, за что, к чему приговорен) 
 не привлекался26. Жил ли за границей, где, когда, сколько времени, причины возвращения в СССР    
не жил27. Кто из родственников живет за границей, где, сколько времени и чем занимаются   
никто не жил и не живет 
6 сентября 1944 г     Личная подпись подавшего заявление о вступлении в ВКП(б)   
Золотарев (роспись) 
    Список  членов ВКП(б), давших рекомендации:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Фамилия,имя,отчество                            : Парт. :  № парт.  : Место работы и зан.   :С какого врем.
                                                                 : стаж  :    билета  :         должность          :рекомен.знает
                                                                 :          :                :                                   :вступ. в ВКПб
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.Константинов Федор Илларионович         :1929   :  2256654 :Зам ком б-на по п/ч      :  июль 1943
2.Кирман Яков Ефимович                           :1931   :  3648898 :Парторг 104 отд.р-на.б.:  июнь 1943
3.Бюро Комсом. организации                      :104 отд. мотор. понт. мост.  б-на  протокол №:16 от 7.9.44
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------